居家慢性病老人健康状况与照护需求评估表

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个人基础信息

姓名*

性别*

男

女

出生年月日*

家庭住址*

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慢性病患病情况

B1. 请确认您目前患有的慢性病（可多选）*

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中（中风）

慢性阻塞性肺疾病/慢性支气管炎

痛风或骨关节病（如关节炎）

高血脂症

慢性胃肠道疾病

慢性肾病

骨质疏松

眼部疾病（如白内障、青光眼）

肿瘤（处于康复期）

其他

B2. 所患慢性病的确诊时长*

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

B3. 日常用药情况（可多选）*

无需服药

胰岛素注射

口服药

其他针剂

身体管路、皮肤状况与特殊护理情况

1. 目前身体留置的管路（可多选）

胃管（鼻饲管）

胃造瘘管

PICC导管

输液港

尿管

造瘘口

气管切开套管

其他管路

2. 管路护理情况

管路已留置时间

例：3（表示3个月）

管路由谁维护（可多选）

家人

社区护士上门

医院定期维护

其他

3. 目前皮肤状况*

完好，无破损

存在以下情况（可多选）

局部皮肤红肿

水泡

皮肤破损/溃烂

其他皮肤问题

4. 如有皮肤破损或压疮，请说明

部位

大小（长）

大小（宽）

现状（可多选）

渗液

结痂

化脓

其他

居家护理服务需求

请根据实际情况，选择您希望获得的服务支持（可多选）

管路更换与护理（如胃管、尿管、PICC导管）

静脉采血化验

压疮/伤口换药护理

其他服务需求